HISTORIC CHALLENGE 700

DOMANDA D’ISCRIZIONE ADRIA 19-20 MAGGIO 2007

 

CONCORRENTE……………………………………………………..LICENZA…………………………………………….

 

INDIRIZZO……………………………………………………………………………………………………………………..

 

CITTA’………………………………………………………………………………………CAP………………………………

 

TELEFONO………………………………………………………….FAX……………………………………………………..

 

E-MAIL…………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

1° CONDUTTORE

NOME………………………………………………………………..COGNOME…………………………………………….

 

INDIRIZZO……………………………………………………………………………………………………………………..

 

CITTA’……………………………………………………………………………………..CAP……………………………….

 

TELEFONO……………………………………FAX…………………………CELLULARE………………………………….

 

LICENZA………………………………………………E-MAIL……………………………………………………………….

 

 

CONDUTTORE DI RISERVA

NOME……………………………………………………………….COGNOME……………………………………………..

 

INDIRIZZO……………………………………………………………………………………………………………………..

 

CITTA’……………………………………………………………………………………..CAP……………………………….

 

TELEFONO…………………………………..FAX…………………………..CELLULARE…………………………………

 

LICENZA………………………………………………..E-MAIL……………………………………………………………..

 

 

SCUDERIA –TEAM……………………………………………………….E-MAIL………………………………………….

 

VETTURA……………………………………………………..MODELLO……………………………………………………

 

ANNO DI COSTRUZIONE…………………………PERIODO DI CLASSIFICAZIONE………………………………

 

CATEGORIA…………………………………….CILINDRATA……………………………CLASSE……………………...

 

FICHE D’IDENTITA’ N°………………………………………………………………………………………………………

 

Il modulo d’iscrizione dovrà essere accompagnato obbligatoriamente dalla tassa d’iscrizione e

dalla prima pagina della fiche (non si accettano schedebSenza fiche allegate) e inviato entro e non

oltre il 13 maggio 2007. Tassa d’iscrizione euro 300,00 + iva = euro 360,00. I moduli di iscrizione alle gare

Pervenuti nei 3 giorni successivi il termine di chiusura delle iscrizione daranno luogo all’aumento del 20%

della tassa di iscrizione (non si deroga) cosìCome specificato dalla N.S.2 – annuario CSAI. Si dichiara

di essere in possesso e di utilizzare l’abbigliamento ignifugo corrispondente alla normativa Vigente.

 

DATA……………………….                                                FIRMA…………………………………

 

IVIARE A:

Peroni Promotion incentive S.r.l. – Via E. Pessina , 1 – 00196 Roma Tel. +39.6.45441335

Fax  +39.6.45441336  -  www.gruppoperoni.it - e-mail : info@gruppoperoni.it

Responsabile Campionato  -  Alessandro Norveti  -  a.norveti@gruppoperoni.it